慢病管理综合人才培养：提升慢病管理基层能力
来源：国际医疗日报 作者：万奇 发布时间：2025-09-04
2025年8月2日，北京整合医学学会联合拜耳医药保健有限公司共同推进“慢病管理综合人才培养项目”线下研讨交流。该项目旨在响应“健康中国2025”战略号召，针对我国3亿慢性病患者管理需求，通过系统化培训提升基层医疗机构诊疗规范化水平。
当前，慢性疾病已成为我国居民健康的首要威胁。数据显示，我国慢性病患者超过3亿人，导致的死亡占总死亡人数的85%，其中心血管疾病、肾脏疾病等并发症致残率居高不下。随着人口老龄化加剧，慢病管理资源分布不均、基层诊疗能力不足等问题凸显。国家卫生健康委在《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中明确提出，需实现全人群全生命周期健康管理，力争将30—70岁人群因慢病导致的过早死亡率较2015年降低20%。在此背景下，本次培训以重点覆盖血栓性微血管病、肾移植围手术期管理等复杂病症，为临床医师提供最新指南解读与实践指导。
南方医科大学南方医院王骏主任在专题分享中指出，血栓性微血管病（TMA）作为狼疮肾炎（LN）的严重并发症，其治疗需根据病因分层干预。最新指南推荐，对于LN伴TMA患者，应采用大剂量激素联合血浆置换或利妥昔单抗（RTX），必要时联用补体抑制剂，以改善肾脏预后。
喀什地区第二人民医院郭杰主任在主持中强调，基层医院需加强对TMA早期识别，避免误诊延误治疗。
随后，新疆维吾尔自治区人民医院庄晶主任分享了肾移植术后免疫抑制方案的优化经验，提出“个体化维持治疗”理念：对于高风险患者，建议采用吗替麦考酚酯（MMF）联合他克莫司（Tac）的多靶点方案，并密切监测血药浓度与肾功能变化。
阿克苏地区第一人民医院李勇主任补充，基层医院需建立移植患者长期随访机制，降低排斥反应发生率。
针对IgA肾病的治疗难点，新疆维吾尔自治区人民医院杨淑芬主任指出，2025年临床研究证实，对蛋白尿>1g/d的患者，早期使用糖皮质激素联合MMF可显著延缓肾衰竭进展。她特别强调，需结合病理分型与患者依从性制定方案，避免过度治疗。
伊犁哈萨克自治州友谊医院廖汉文主任则解读了《盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识（2022）》，提出该类药物在慢性肾病合并高血压患者中的起始剂量与监测标准，建议与RAASi类药物联用实现靶器官保护，但需警惕高钾血症风险。
和田地区人民医院陈丹主任系统介绍了《中国狼疮性肾炎诊治和管理指南（2025版）》更新要点，包括新增狼疮足细胞病和血栓性微血管病亚型，强调肾活检对精准治疗的指导价值；推荐Ⅲ/Ⅳ型LN患者采用激素联合MMF或生物制剂（如贝利尤单抗），优先选择多靶点方案（MMF+Tac）以提高缓解率；明确维持治疗需持续至少3年，完全缓解后可尝试低剂量激素联合HCQ方案，并定期监测尿蛋白与补体水平。
作为北京整合医学学会与拜耳医药保健有限公司深化慢病管理合作的重要实践，本次线下研讨交流的成功举办，不仅为基层医师搭建了规范化诊疗知识共享平台，更标志着双方在“健康中国2025”战略框架下，通过“学术赋能+资源整合”模式构建慢病管理人才培养长效机制的阶段性成果。未来，项目将持续聚焦基层医疗需求，扩大培训覆盖范围，通过“指南解读—病例研讨—技能认证”的闭环培养体系，助力基层医疗机构打造专业化慢病管理团队，为实现慢性病“早防、早诊、早治”目标奠定坚实基础，最终让优质医疗资源下沉惠及更多患者。
